Als met zekerheid het B12-tekort te wijten is aan de voeding zoals
bij langdurig veganisme, dan is na een eventuele start met injecties een
orale onderhoudsbehandeling
voldoende.
In alle andere gevallen is behandelen met injecties (i.m.)
noodzakelijk vanwege een opnameprobleem.
Deze behandeling mag alleen gestopt worden als de onderliggende oorzaak bekend
is en hersteld. Ook al kan de oorzaak niet aangetoond worden (wat vaak het
geval is), dan mag er niet meer
gestopt worden met de injecties.
De injecties herstellen het opnameprobleem niet, maar vullen enkel het tekort
aan.
Na injecties is testen op de B12 eigenlijk zinloos.
De waarde is altijd wel
"normaal" of hoog, maar zegt niets over de klachten of het herstel van
weefselschade. Na enkele injecties stoppen om te kijken hoe het gaat mag nooit
gebeuren.
Er is soms sprake van beginverergering na starten van de behandeling. Daar moet
de patiënt echt doorheen. Het herstel is van vele factoren afhankelijk. Soms
wordt al na enkele injecties de werking voelbaar, maar in andere gevallen komt dit pas na b.v.
15 injecties.
De behandeling is onafhankelijk van de beginwaarde van B12 en van wel of geen
bloedarmoede, maar wel afhankelijk van de klachten.
Als het tekort tijdens de zwangerschap aan het licht komt, dan moet de
behandeling direct gestart worden zoals in dit stuk aangegeven.
Bij duidelijk neurologische en/of psychische klachten dient
met een langdurige en intensieve aanvangsdosering te worden begonnen
zoals dit vermeld wordt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Dus een à
twee injecties per
week gedurende lange tijd, soms een of twee jaar.
Tijdens de
aanvangsdosering is testen van de B12-waarde zinloos. De waarde is dan
erg hoog en dat is normaal in deze situatie.
Bij ernstige loop- of psychische problemen kan er zelfs na drie jaar met twee
injecties per week nog herstel mogelijk zijn. Dus de beslissing om de
behandeling de minderen "omdat er toch geen verbetering is" mag niet
te gauw genomen worden. Soms duurt het meerdere maanden voordat er enige
verbetering te bespeuren is.
De behandeling die geldt voor bijna iedereen met dit probleem:
Beginnen met twee injecties (1000 mcg hydroxocobalamine i.m.) per week gedurende vijf weken. Daarna proberen te minderen naar een per week voor langere tijd, net zolang totdat de klachten duidelijk afgenomen zijn.
Na deze aanvangsdosering langzaam minderen op basis van de klachten naar een onderhoudsdosering van minimaal een per maand, hierbij zorgend dat de waarde in het bloed continu ruim boven het referentiegebied blijft.
Deze behandeling zou standaard voor iedereen met een B12-probleem moeten zijn. Onafhankelijk van de beginwaarde, maar op geleide van de klachten en zorgend voor hoge serumwaarden.
Geldt voor alle leeftijden en ook voor zwangere vrouwen..
N.B. Deze behandeling wordt ook gehanteerd door de artsen van het B12-spreekuur
in het MC Zuiderzee te Lelystad.
"Indien de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen is, zoals
bij pernicieuze anemie, dient de therapie levenslang voorgezet te
worden."
Citaat uit: NHG-Standaard Anemie M76 (2003)
Waarop is deze behandeling gebaseerd?
Op het Farmacotherapeutisch Kompas, waarin we lezen over de hydroxocobalamine, dus de B12-injecties:
"Dosering
I.m. of diep s.c.: begindosering 10 injecties à 1000 microg met een
interval van ten minste 3 dagen; onderhoudsdosering 1000 microg eenmaal
per 2 maanden.
Bij duidelijk neurologische afwijkingen: 1000 microg een- à tweemaal per week gedurende bv. 2 jaar."
Hier worden dus de uitersten aangegeven: gedurende lange tijd een
aanvangsdosering van twee injecties per week tot aan de
onderhoudsdosering van een injectie per twee maanden. Deze uitersten
bieden de dokter enorm veel ruimte om de behandeling voor te schrijven,
afhankelijk van de klachten dus.
Er wordt hier niet gesproken over de B12-spiegel in het bloed na starten van de injecties.
Het is dus zaak om aan de hand van de (vaak neurologische) klachten te
bepalen wanneer en hoe snel er geminderd wordt naar de uiteindelijke
onderhoudsdosering. De arts dient dus vooral naar de klachten te kijken
(te luisteren), pas als die flink afgenomen zijn, dan op basis daarvan
uiterst voorzichtig de frequentie minderen. De waarde in het bloed is
eigenlijk niet van belang. Overdosering of intoxicatie is niet
mogelijk. Dokters zijn nogal eens gefixeerd op de minimale behandeling,
echter de kans op blijvende schade maakt een intensievere behandeling
vaak noodzakelijk. In het begin van de behandeling is
het meeste herstel te behalen, bij uitstel van de juiste behandeling
gaat het herstel steeds moeizamer.
Door ervaring is bekend dat voor veel mensen een onderhoudsdosering van
een
injectie per twee maanden op den duur onvoldoende blijkt te zijn,
vandaar dat
hier een minimale frequentie van een injectie per maand wordt
geadviseerd.
Nooit in het begin te weinig injecties en als dat niet blijkt te werken de frequentie
opvoeren, Dat is het paard achter de wagen spannen. In het begin is de meeste
winst te behalen, maak daar gebruik van.
Na starten van de behandeling is testen op MMA, homocysteïne zinloos (behalve
als er voor de behandeling ook is getest, dus als vergelijking). Ook testen op B12-
of Actief B12-waarde is na starten van de behandeling zinloos. Testen op B12 (de
Totaal B12) heeft wel
enige zin tijdens de uiteindelijke onderhoudsdosering. Er dient dat getest te worden
kort voor de volgende geplande injectie. De waarde moet dan nog erg hoog zijn,
ver boven het normale referentiegebied. Dit om enige zekerheid te hebben over
voldoende B12 op weefselniveau. Bij een te lage waarde loopt de patiënt de kans op
een terugval en dat moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Na een terugval gaat
het herstel moeizamer en moet de behandeling weer van voren af aan worden begonnen.
Ook bij mensen die permanente schade hebben opgelopen is het zinvol om te zorgen
dat de waarde continu erg hoog blijft. Zij voelen namelijk helemaal dat ze
te weinig geïnjecteerd krijgen.
Citaat NtvG dec. 2011: "Tijdens vitamine B12-injecties wordt het
transcobalamine en haptocorrine volledig verzadigd met vitamine B12. De
waarden van het totaal en actief vitamine B12 zijn dus niet geschikt om
het effect van de behandeling te vervolgen."
Als de injecties bij de dokter gegeven worden is de beste plaats in de bilspier.
Mensen die zelf injecteren kunnen dat het beste doen in de bovenbeenspier. (dat
zelf injecteren goed mogelijk is staat in Medisch Contact nr. 35/2011)
Na starten behandeling is er tijdelijk een grote aanmaak van rode
bloedcellen, waardoor hoofdpijn, een gloeierig gevoel, tintelingen en
jeuk kan ontstaan. Dit is niet een echte bijwerking, het is een normale
reactie van het lichaam (Polycytemie). Hoe beter het tekort is
aangevuld, des te kleiner is dit
effect en verdwijnt tijdens de aanvangsdosering.
Bij het begin van de behandeling is het van belang om te letten op de
ferritine- en kaliumwaarden. Deze gaan in deze situatie soms tijdelijk naar te
lage waarden.
Het is vooral van belang om ferritine, B6 en foliumzuur en D3 regelmatig te
beoordelen bij patiënten die injecties krijgen.
Als de injecties door omstandigheden gestopt zijn, dan opnieuw starten met de
aanvangsdosering zoals hier aangegeven, ondanks de "normaal" lijkende
B12-waarde van dat moment.
De kans op het ontwikkelen van een schilklierziekte (vooral Hashimoto) dient men
op verdacht te zijn. Addison-Biermer en Hashimoto zijn Auto-immuunziekten en als
iemand al een zo een ziekte heeft dan is de kans op een tweede groter. Hashimoto
en Addison-Biermer verkeren graag in elkaars gezelschap. De ziekten dienen
onafhankelijk van elkaar behandeld te worden. De eerste door de waarden in het
bloed in te stellen met behulp van hormoonpillen en de tweede door te zorgen
voor ruimvoldoende B12 in het lichaam via geregelde injecties met
hydroxocobalamine.
Teveel injecteren of een te hoge waarde is niet schadelijk. Van deze
wateroplosbare vitamine wordt een echt teveel weer uitgeplast. Dus geen gevaar voor intoxicatie.
B12-supplementen, inclusief B12-smelttabletten, zijn geen vervanger voor
de B12-injecties. In eerste instantie lijken de smelttabletten effect te hebben,
maar op de lange termijn zijn ze onvoldoende.
